Bedürftigkeit - Wann die Pflegekasse zahlt

Sind Menschen mindestens sechs Monate lang nicht in der Lage, für sich selbst zu sorgen, gelten sie als pflegebedürftig. Damit erfüllen sie bereits die erste Voraussetzung, um Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung zu erhalten.


Bei der Krankenkasse kann der entsprechende Antrag gestellt werden. Je nach dem, welchen Pflegegrad der Betroffene von einem dann beauftragten Gutachter, zum Beispiel des Medizinischen Dienstes, erhält, fällt die Höhe der Leistungen aus.


Dabei orientieren sich die fünf Pflegegrade nach der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten der pflegebedürftigen Person. Im Pflegegrad 1 sind die Beeinträchtigungen gering; im Pflegegrad 5 handelt es sich um schwerste Beeinträchtigungen, die auch eine besondere Herausforderung an das Pflegepersonal stellen.

Beeinträchtigungen anhand von sechs Module ermitteln möglich

Für das Feststellen der Pflegebedürftigkeit durch den Gutachter werden sechs Lebensbereiche genauer angeschaut.


Im Modul 1, der „Mobilität“, geht es darum, wie es um die körperliche Beweglichkeit bestellt ist. Ob das Aufstehen aus dem Bett, der Gang ins Badezimmer oder das Treppensteigen allein möglich sind.


Das Modul 2 betrifft die „geistigen und kommunikativen Fähigkeiten“, also etwa das Führen von Gesprächen und Verstehen von Sachverhalten oder auch darum, ob sich der Betroffene zeitlich und räumlich orientieren kann.


Verhaltensweise und psychische Problemlagen“ sind das Thema des Moduls 3. Etwa Ängste oder Aggressionen und Abwehrreaktionen gegenüber den pflegerischen Maßnahmen zählen hier zu möglichen Beeinträchtigungen.


Inwieweit sich der Antragsteller noch versorgen kann, wird im Modul 4 „Selbstversorgung“ erfasst: Kann er noch selbstständig essen, trinken, sich waschen oder anziehen?


Das Modul 5 „Selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen – sowie deren Bewältigung“ beschäftigt sich damit, ob der Antragsteller seine Medikamente selbst einnehmen oder den Blutzucker selbst messen kann.


Im letzten, dem Modul 6, geht es um die „Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte". So wird zum Beispiel geprüft, ob der Antragsteller in der Lage ist, seinen Tagesablauf selbstständig zu gestalten und mit anderen Menschen zu interagieren.

Gutachter vergibt Punkte in den einzelnen Lebensbereichen

In den einzelnen Modulen vergibt der Gutachter zwischen null (Aktivität ohne Hilfe oder mit Hilfsmittel allein möglich) und drei Punkten, die am Ende unterschiedlich gewichtet werden und eine Gesamtpunktzahl ergeben. Diese wiederum steht für den erreichten Pflegegrad.


Manchmal erreichen Pflegebedürftige zwar nicht die Gesamtpunktzahl, um im Pflegegrad 5 eingestuft zu werden. Dennoch kann die Bedarfskonstellation in dem besonderen Fall so sein, dass die Hilfe spezieller Anforderungen durch die pflegerische Versorgung bedarf. In diesen Fällen kann aus pflegefachlichen Gründen der Pflegegrad 5 ausgesprochen werden.


Die Höhe der Leistungen bewegt sich zwischen 125 Euro monatlich bei Pflegegrad 1 (ambulant und zweckgebunden) und 2.005 Euro pro Monat in der vollstationären Betreuung des Pflegegrads 5. Diese Beträge reichen jedoch oft nicht aus.


Nach einer Statistik des Verbands der Ersatzkassen (vdek) liegen die Kosten, die Heimbewohner selbst tragen müssen, derzeit im Bundesdurchschnitt bei 1830 Euro monatlich.


Bei einer Entscheidung gegen die PKV sollte zudem bedacht werden, dass die bis dahin gebildeten Alterungsrückstellungen in der privaten Versicherung verloren gehen. Ob es daher sinnvoll ist, den Status Privatpatient aufzugeben und Mitglied einer Krankenkasse zu werden, hängt vom Einzelfall ab. Wenn die hohen Beiträge ausschlaggebend für diesen Wunsch sind, kann ein Tarifwechsel innerhalb des Krankenversicherers eventuell bereits eine Lösung sein.

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Ronny Meßmann

Versicherungskaufmann (IHK)

Versicherungsmakler

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